КОЛЛОКВИУМ встреча 3

ВЛИЯНИЕ ПРЕРЫВАНИЯ И ПЕРЕНАПРАВЛЕНИЯ ОТВЕТНОЙ РЕАКЦИИ И ПРИЕМА СЕРТРАЛИНА НА ВОКАЛЬНЫЕ СТЕРЕОТИПИИ

(THE EFFECTS OF RESPONSE INTERRUPTION AND REDIRECTION AND SERTRALINE ON VOCAL STEREOTYPY)

Caio f. Miguel, kathy clark, lisa tereshko, and william h. Ahearn

NEW ENGLAND CENTER FOR CHILDREN
AND NORTHEASTERN UNIVERSITY

Хотя было доказано, что прерывание ответа и перенаправление (RIRD), было успешным в снижении вокальных стереотипий, недавние отчеты предполагают, что ингибиторы обратного захвата серотонина (SSRI) могут также уменьшить эти поведения. Цель текущего исследования было изучить влияние RIRD с и без сертралина на автоматически поддерживающиеся вокальные стереотипии у 4-летнего мальчика с аутизмом. Результаты показали, что после реализации RIRD вокальные стереотипии снизились, а также, что сертралин не влияет на вокальные стереотипии участника.

Ключевые слова: аутизм, прерывание ответа, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, сертралин, вокальные стереотипии

Была выдвинута гипотеза о причастности серотониновой дисфункции в том, как выглядят различные поведения у лиц с аутизмом, в том числе стереотипии (например, McDougle и др., 1996). Недавние отчеты предположили, что селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), которые были предписаны для лиц с обсессивно-компульсивным расстройством, также может служить для уменьшения повторяющихся поведений, демонстрируемых лицами с аутизмом. Сертралин (Zoloft), который имеет свойство захвата дофамина, был исследован для лечения повторяющегося поведения у лиц с аутизмом в трех открытых лабораторных исследованиях. Результаты одного из исследований проводилось с 42 взрослых с первазивным расстройством развития. Предполагается, что от 50 до 200 мг сертралина в день привело к улучшению состояния по повторяющиеся навязчивым мыслям и агрессии (McDougle и др., 1998). Еще одно исследование предположило, что после 28 дней лечения 8 из 9 взрослых с диагнозом умственная отсталость, у 5 из которых был аутизм, показали улучшение в самоповреждающем поведении, которое измеряли по клинической рейтинговой шкале (Hellings, Kelley, Gabrielli, Kilgore, & Shah, 1996). В третьем примере 9 детей с аутизмом (от 6 до 12 лет), получавшие от 25 до 50 мг ежедневных доз сертралина для лечения тревоги и ажитации (Steingard, Zimnitzky, DeMaso, Bauman и Bucci, 1997). Авторы сообщают что 8 из 9 участников показали улучшение исключительно на основе неконтролируемых клинических наблюдений. Несмотря на ограниченные данные о его эффективности для снижения повторяющихся поведений, сертралин (и другие препараты СИОЗС) часто назначают детям с аутизмом (Soorya, Kiarashi, & Hollander, 2008).

Процедуры прикладного поведенческого анализа являются альтернативой СИОЗС, они были исследованы и эффективно используются для уменьшения моторных и вокальных стереотипий (например, Ahearn, Clark, Mac-Donald и Chung, 2007; Piazza, Adelinis, Hanley, Goh и Delia, 2000). Совсем недавно, Ahearn и др. оценивается эффективность прерывание ответа и перенаправление (RIRD) автоматически поддерживаемой вокальной стереотипии у 4 детей (от 7 до 11 лет) с диагнозом аутизм. Процедура включала возможность прерывания вокальной стереотипии и перенаправление ее в приемлемые вокализации. Один из проектов АВАВ был использован для определения эффективности процедуры RIRD в избавлении от вокальных стереотипий. Вокальные требования (например, социальные вопросы) были представлены после возникновения вокальной стереотипии, и непрерывно представлялись ребенку до выполнения трех последовательно высказанных инструкций без стереотипии. Кроме того, если участники самостоятельно озвучили соответствующие вокализации (например, попросили предмет), учитель предоставляет похвалу и дает предмет (если приемлемо). Для каждого ребенка при процедуре RIRD показатели вокальных стереотипий снизились по сути больше, чем наблюдалось на начальном уровне. Для 3 детей увеличение соответствующих вокализаций (например, манд и такт) также было отмечено.

Настоящее исследование изучило воздействие процедуры RIRD с и без сертралина в лечении автоматически усиленных вокальных стереотипий, демонстрируемых ребенком с диагнозом аутизм.

МЕТОД

Испытуемый, условия и материалы

Джеймс – четырехлетний ребенок с аутизмом и задержкой коммуникации. Он был зачислен в интенсивную дошкольную программу прикладного анализа поведения во время исследования. Ему было предписано принимать 10 мг сертралина для лечения вокальных и двигательных стереотипий в течение 3 месяцев до начала исследования. Стереотипное поведение, по словам его клинической команды и родителей, происходят на неприемлемом уровне, несмотря на лекарства. Такой высокий уровень стереотипий не только препятствует его обучению, но также мешает Джеймсу участвовать в различных мероприятиях со сверстниками. Несмотря на то, что блокирование ответа без перенаправления используется для моторных стереотипий, терапия, за исключением лекарств, отсутствовала при вокальных стереотипиях.

Экспериментальные сессии проводили один раз в день в комнате в школе Джеймса (1,5 м по 3 м), оснащенной широкоугольной видеокамерой, микрофоном, оборудованием для записи видео, материалами для сессии и столом с двумя стульями. Проведение оценки предпочтений парных-стимулов (Fisher и др., 1992) была проведена с различными игрушками, которые предположительно не совпадают по сенсорным ощущениям с тем, что поддерживает стереотипное поведение. Умеренно предпочитаемые игрушки были отобраны и присутствовали во время сессий.

Определение ответа, экспериментальный дизайн и надежность наблюдения

Вокальные стереотипии были определены как любая просьба, не соответствующая контексту, или нефункциональная речь, включали пролонгированные гласные звуки, например ”ээ, ээ, ээ, ээ” вне контекста вокальной имитационной задачи. Примеры также включают повторение звука сразу после экспериментатора, воспроизведение инструкции или называние предметов. Соответствующие вокализации были определены как выбор речевого высказывания, известно функционирующего в качестве просьбы или такт (например, ”все сделано” ”игрушки”).

Данные о вокальных стереотипиях и соответствующих вокализациях были собраны с использованием формы сбора данных с непрерывными 1-сек. интервалами. Вокальные стереотипии выражали в процентном отношении интервалов, и соответствующие вокализации измерялись по методу частота, поскольку они были дискретно малы и разнообразны по длительности. Наблюдатели фиксировали время, проведенное в сеансах, и количество реализации RIRD. Наблюдатели не фиксировали данные на вокальных стереотипиях или соответствующих вокализациях, когда экспериментатор осуществлял процедуру RIRD. Кроме того, экспериментатор останавливал таймер, фиксирующий время сессии каждый раз, когда он или она осуществляли методику, и перезапускали снова после завершения социальной похвалой, чтобы гарантировать, что время, потраченное на внедрение RIRD, было изъято из пятиминутного общего времени сеанса.

Эффекты RIRD и удаления сертралина оценивались с использованием возвратного дизайна АВАВC, в котором на начальном уровне А был только сертралин, B – был RIRD плюс сертралин, С был только RIRD.

Данные о надежности наблюдения собирал независимый наблюдатель в течение примерно 31% лечебных сессий во всем условиям. Надежность наблюдения составила 99% (диапазон от 98% до 100%) для вокальных стереотипий 91% (диапазон 75%-100%) для соответствующих вокализаций.

Функциональный анализ

Функциональный анализ вокальных стереотипий был проведен, как описано Ahearn и др. (2007). Вокальные стереотипии происходят во всех условиях функционального анализа и наиболее часто в одиночестве, предполагается, что вокальные стереотипии усиливаются автоматическим поощрением (Рисунок 1 верхняя часть).

Процедура Сертралин

Экспериментатор присутствовал и умеренно предпочитаемые игрушки были в поле зрения, но вне досягаемости. Экспериментатор прерывал каждый случай вокальных стереотипий путем удаления любого предмета, с которым Джеймс занимался. Следовали просьбы предмета и социальная похвала. Джеймс принимал ежедневно 10 мг сертралина.

RIRD плюс сертралин

Это условие было таким же, как сертралин, кроме того, что экспериментатор прерывал каждый случай вокальной стереотипии путем удаления любого предмета и представления вокального требования, состоящего из серии вокальных имитационных задач с участием звуков, которые Джеймс уже освоил (например, ”ах”, ”ма”, ”мo”,  ээ”, ”о” и ”бии”). Ни одна из его вокализаций не была использована в качестве требований при вмешательстве. Экспериментатор не представлял вокальные требования, пока Джеймс правильно три раза не ответил в отсутствие вокальных стереотипий. Социальная похвалой поощряли правильные ответы. Соответствующие просьбы приводили к предоставлению социальной похвалы и запрашиваемого предмета.

RIRD

Препарат систематически убирался в течение 5 дней, а RIRD продолжали осуществлять. Уменьшение дозы до 6 мг, 4 мг, и 0 мг были определены педиатром по развитию, который первоначально назначил лекарство. Последующие сеансы проводились 2 недели спустя, чтобы дать время для того, чтобы остатки сертралина утратили физиологическую активность. Во время наблюдения только RIRD был реализован.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Рисунок 1 (средний) изображает процент вокальных стереотипий и частоту соответствующих вокализаций во всех фазах. В течение фазы А (только сертралин), процент интервалов с вокальными стереотипиями был 49%, а среднее число нужных вокализаций составила 6,3 за сеанс. Когда экспериментатор применял RIRD, средний процент интервалов с вокальными стереотипиями снизился до 20% с 4 сессии и остался довольно низким (М = 11,6% по последним 12 сессиям). Общее количество соответствующих вокализаций в сессии в то же время, наоборот, увеличилось (М = 22.4). Во время возврата на начальный уровень процент вокальных стереотипий и количество нужных вокализаций вернулись на прежний уровень. Когда экспериментатор вновь ввел RIRD, произошло непосредственное уменьшение вокальных стереотипий (М = 8,8%) и увеличение нужных вокализаций (М = 15.8). При постепенном удалении сертралина в течение 2-недель не было никаких изменений в проценте вокальных стереотипий или частоте соответствующих вокализаций.

Рис. 1

Рис. 1 Процент интервалов с вокальными стереотипиями у Джеймса во время сессий функциональных анализа (сверху). Процент интервалов с вокальными стереотипиями (левая ось) и общее число соответствующих вокализации (правая ось) во время ответа. Прерывание и процедура перенаправления (RIRD) с и без сертралина (средний график). Продолжительность времени (секунды) внедрения процедуры RIRD (левая ось) и частота реализаций RIRD в ходе сеансов лечения (правая ось) во всех условия (внизу).

Рисунок 1 (нижний) изображает отрезок времени (в секундах), когда экспериментатор проводил процедуру и RIRD частоту ее осуществления между сеансами лечения, когда экспериментатор впервые RIRD, время, потраченное на внедрение процедуры, снизилось с 194-х (сессия 4), до 134-х (Сессия 18), с 35 и до 20 в частоту осуществления сессий соответственно. Во втором внедрении RIRD время, потраченное на внедрение процедуры, сократилась с 156-х до 33-х (Сессия 37), 31 и 10 в частоте осуществления сессий, соответственно.

Полученные результаты воспроизводят данные, полученные у Ahearn и соавт. (2007) в том, что вокальные стереотипии снижаются с введением RIRD, в то время как соответствующие вокализации (mand) увеличиваются. К тому же, когда сертралин был удален, у участника низкий уровень вокальных стереотипий не был нарушен. Эти результаты сохранялись в течение всего периода наблюдения, в котором по-прежнему RIRD были реализованы. Хотя это исследование показали, что время, потраченное на внедрение RIRD, со временем уменьшается, анекдотичные данные, собранные во время школьных часов, предположили процедуру изначально реализовать так часто, как в 100 раз в сутки. Будущим исследованиям следует оценить эффективность и целесообразность процедуры RIRD основе проведенного исследования в течение всего дня в естественных условиях.

Нынешнее исследование является первым, позволяющим оценить эффекты лекарства СИОЗС в сочетании с поведенческим вмешательством в лечении вокальных стереотипий, демонстрируемых физическим лицом с аутизмом. Несмотря на то, что уменьшение в моторных стереотипиях не наблюдалось в ходе этого вмешательства, будущие исследования должны оценить эффекты сертралина и поведенческого вмешательства по обеим топографиям повторяющихся поведений.

Хотя эти результаты подтверждают эффективность RIRD, можно предположить, что сертралин был не эффективен в лечении вокальных стереотипий, демонстрируемых этим участником. Если бы сертралин оказывал подавляющие воздействие на целевое поведение, его удаление должно было бы привести к увеличению вокальных стереотипий. Важным ограничением исследования является то, что разработчики сертралина никогда не исследовали его, чередуя условия в возвратном дизайне, чтобы продемонстрировать экспериментальный контроль. После того, как сертралин был удален и уровень вокальных стереотипий остался прежним, семья Джеймса не захотела, чтобы вновь его ввели. В будущих исследованиях желательно пытаться чередовать введение и удаление лекарства систематически с помощью возвратного или сравнительного дизайна.

Другим возможным ограничением может быть то, что доза 10 мг могло быть недостаточно, чтобы произвести терапевтический эффект. В настоящее время нет целевого руководства по дозировке применяемых психотропных препаратов у детей, особенно с аутизмом (Martin, Scahill, Charney и Leckman, 2003). Будущие исследования могут оценить эффективность различных доз сертралина в снижении повторяющихся поведений у детей с аутизмом, чтобы помочь в предоставлении эмпирического доказательства, необходимого для разработки руководящих принципов для лекарственной терапии.

Следует отметить, что результаты данного исследования относятся только к данному испытуемому. Тем не менее, используемые процедуры могут быть расширены для исследований на других людях получения подобных мероприятия и с аналогичными топографиями поведения. Мы считаем, что нынешнее исследование обеспечивает практический метод для определения воздействия конкретных лекарств на проблемные поведения в клинической практике. Исследования с помощью дизайнов с одним испытуемым могут быть использованы для мониторинга влияния лекарственных препаратов на проблемные поведения в той же манере, в какой эти дизайны используются для оценки поведенческих вмешательств. При оценке лекарственного взаимодействия на поведения в клинической области, в которой поведенческие аналитики могут внести большой вклад.

Перевод Надежды Белоглазовой

Вопросы и ответы участников обсуждения статьи

1. Почему авторы взялись за такую тему?

Ответ 1. Авторы взялись за эту тему, потому что хотели сравнить влияние лекарственной терапии сертралином и методики RIRD поведенческой терапии на уменьшение вокальных стереотипий, усиливающихся автоматически, у ребенка с аутизмом. Ранее исследования, сравнивающего поочередное воздействие этих терапий и их сочетания на одного ребенка с аутизмом, не проводилось.

Ответ 2. Я думаю, что авторы ставили перед собой цель показать, что поведенческое вмешательство может решать те проблемы, которые решаются медикаментозно.

2. Какие еще были исследования по поводу работы лекарств?

Ответ 1. В статье упоминаются следующие:
1. МакДугал и др., 1998 г. – Исследование, проведённое на выборке из 42 взрослых с первазивным расстройством развития. Показано улучшение состояния (сокращение навязчивых мыслей и агрессивности) после того, как принимали от 50 до 200 мг. сертралина в день.
2. Хеллингс, Килли, Габриелли, Килгор, Шах, 1996 г. – По результатам, после 28 дней медикаментозного лечения, 8 из 9 взрослых с диагностированной задержкой психического развития (у 5 из которых был аутизм) показали улучшение состояния (сокращение количества самоповреждений).
3. Стейнгард, Зимнитски, ДеМасо, Бауман, Буччи, 1997 г. – В этом исследовании 9 детей с аутизмом (от 6 до 12 лет) получали 25-50 мг. сертралина в день для лечения состояний тревожности и ажитации. По результатам, 8 из 9 участников показали улучшения.

Ответ 2. По поводу работы лекарств в этой статье упоминаются 3 исследования (1998, 1996,1997 гг).
В одном из них были исследовано влияние Сертралина на взрослых с задержкой развития, которое показало что лекарство оказывает положительное влияние на снижение агрессии и навязчивых мыслей у исследуемых.
Во втором исследовании в течение 28 дней лекарство предоставлялось 9 взрослым с задержкой в развитии, у 5 из которых был также аутизм, и было выявлено что у пациентов снизилось поведение самоагрессии (измерения проводились по медицинской клинической шкале измерений).
В третьем случае исследование проводилось на девяти детях с диагнозом аутизм, которым также давался Сертралин для уменьшения агрессии и возбуждения. Авторы сообщили о том, что у 8 из 9 пациентов были улучшения (согласно данных взятых из неконтролируемых клинических наблюдений).

3. Что такое RIRD?

Ответ 1. RIRD включает в себя прерывание вокальной стереотипии и перенаправление ее в приемлемую вокализацию. После наступления вокальной стереотипии давались вокальные требования (например, социальные вопросы) , которые предоставлялись непрерывно, пока ребенок не выполнил 3 последовательно данных требования без стереотипий. Кроме того, если участники самостоятельно произносили что-то уместно (например, просили какую-то штуку), учитель давал похвалу и требуемую штуку (если это уместно). У каждого ребенка RIRD уменьшил уровень вокальных стереотипий значительно по сравнению с начальным уровнем. У троих детей так же наблюдалось увеличение приемлемой (уместной) коммуникации (например, манд и такт).

Ответ 2. Это методика, которая заключается в прерывании вокальной стереотипии и перенаправлении ее в другую форму вокализации, которая является приемлемой.

4. Опишите участника эксперимента

Ответ 1. Четырёхлетний мальчик Джеймс с аутизмом и задержкой развития коммуникативных навыков, демонстрирующий автоматически поддерживающиеся вокальные и моторные стереотипии. Был включён в интенсивную дошкольную ABA-программу в течение всего исследования. За три месяца до начала исследования принимал 10 мг. сертралина в день. Несмотря на медикаментозное лечение, высокий уровень стереотипий у мальчика мешал обучению и общению со сверстниками.

5. Что было сделано перед началом эксперимента?

Ответ 1. Оценка предпочтений пар стимулов (Фишер и др., 1992) была проведена с различными игрушками, которые предположительно не совпадают по сенсорным ощущениям с тем, что поддерживает стереотипное поведение. Умеренно предпочитаемые игрушки были выбраны и присутствовали во время сессий. Также было дано определение вокальным стереотипиям и определено, что относится к нужным функциональным вокализациям. Подготовлено помещение и материалы.

Ответ 2. Джеймс был записан на интенсивный курс поведенческой терапии в детском саду на время эксперимента. Также ему было выписано лекарство Сертралин на 3 месяца предшествующих эксперименту в дозировке 10мг . (Несмотря на прием лекарства, высокий уровень стереотипного поведения был отмечен командой врачей и родителями. Для остановки моторной стереотипии использовалась блокировка ответа, а для лечения вокальной стереотипии не применялось ничего, кроме медикаментов).

Ответ 3. Был проведен функциональный анализ, который показал, что нежелательное поведение является автоматически усиленным, то есть самостимуляцией, так как поведение чаще всего происходило, когда ребенок находился один.

6. Что было зависимыми переменными?

Ответ 1. Процентное отношение интервалов с вокальными стереотипиями и нужными вокализациями к общему времени исследования.

Ответ 2. Поведения – вокальные стереотипии, исследовалось влияние на них использования методики RIRD в сочетании с сертралином и без него, а также сертралина отдельно (независимые переменные).

7. Какой дизайн использовали авторы?

Ответ 1. Возвратный и чередование условий ABABC, где А – фаза приема лекарства, B – RIDR и прием лекарства, C – только RIDR.

Ответ 2. Использовался возвратный дизайн ABABC, где А – только лекарство, В – лекарство в процедурой RIRD и С – только процедура RIRD.

8. Какие выводы сделали авторы?

Ответ 1. Лекарственная терапия серталином не оказывает влияния на уменьшение вокальных стереотипий у ребенка с аутизмом и увеличение количества нужных вокализаций. Процедура RIRD показала эффективное уменьшение вокальных
стереотипий у ребенка с аутизмом и увеличение количества нужных вокализаций.

Ответ 2. Вокальная стереотипия уменьшается при применении RIRD, в то время как сертралин не влияет на вокальную стереотипию участника.

9. Что вы думаете об использовании таблеток для коррекции поведения?

Ответ 1. Полагаю, что использование медикаментозных препаратов в тех случаях, когда близкий эффект можно получить с помощью применения каких-либо поведенческих методик, неоправданно. Во-первых, хорошо наученное поведение более устойчиво, нежели поведение, изменённое с помощью медикаментов (оно может исчезнуть и, как правило, исчезает, после отмены препаратов). А применение медикаментозных препаратов делает поведение человека зависимым от них. Во-вторых, зачастую о побочных эффектах медикаментозных препаратов исследователям становится известно только тогда, когда они находились в свободной продаже и использовались специалистами на протяжении долгих лет, и последствия у тех, кто их принимал, необратимы. Т.е. при использовании медикаментозных препаратов может наблюдаться более быстрый эффект за счёт прямого вмешательства в биохимические процессы, но выше риски в итоге.

Ответ 2. Для коррекции поведения должны использоваться научно доказанные методы. Таблетки должны использоваться только в случае, когда их эффективность научно доказана. Тем не менее, часто именно таблетки назначают для коррекции поведения, потому что дать лекарство намного проще, чем применять научно доказанные методы, такие как, например, прикладной поведенческий анализ.